Algunas reflexiones éticas acerca del paciente Ostomizado

INTRODUCCIÓN

La práctica de la medicina siempre tuvo en cuenta la consideración de los aspectos éticos que implicaba su ejercicio. El juramento hipocrático es el testimonio fiel de este hecho en nuestra cultura al expresar la preocupación sobre los problemas morales que surgen de la relación médico–paciente.

Dentro de otras culturas, algunos documentos como el Juramento de Iniciación del siglo I D.C. en la civilización hindú, el Juramento de Asaf del siglo III-IV D.C. en la cultura hebrea o el Consejo de un médico del siglo X en el mundo árabe, también muestran la sensibilidad ética ante los problemas que surgen en el acto médico y la exigencia del médico de actuar al servicio del paciente.

Desde hace muchos años los términos moral y ética han sido empleados para aludirse un mismo concepto: El conjunto de principios y normas de conducta que rigen relaciones entre los hombres.

Sin embargo los individuos forman parte de una determinada sociedad en la que rigen, se admiten o se tienen por válidos determinados valores, principios y normas morales que valen de acuerdo con el tipo de relación social reinante.

Con la finalidad de representar la enseñanza referente a la moral; el término ética fue introducido por Aristóteles. Aunque en el lenguaje cotidiano los términos moral y ética se utilizan en ocasiones como sinónimos.₍₁₎

Primun non nocere, que traducido literalmente significa ante todo no perjudique la vida, no perjudique la salud del enfermo, siempre ha constituido el estandarte de la practica medica, principio ético especifico que ha caracterizado el accionar de los profesionales de la salud y que hoy en día ha adquirido excepcional agudeza.₍₂₎

En la declaración aprobada de Helsinki que concierne a la ética médica se dice:

La misión del médico es proteger la salud de los hombres.

Los conocimientos del médico y su conciencia sirven al cumplimiento de esta misión.₍₃₎ La Declaración de Ginebra de la Asociación Mundial de la Salud, obligó al médico a promulgar₍₄₎:

La salud de mi paciente es la mayor preocupación mía

La ética medica exige del médico un auto perfeccionamiento moral, reflexiones sociales independientes y una cultura ética.

Tradicionalmente la ética médica se ha basado en dos principios fundamentales: No dañar y hacer bien.

Estos dos principios continuamente y a lo largo de los años han sido exigidos a los médicos en ejercicio y a partir de finales del sigo XIX se hizo extensivo este deber a todos los profesionales de la salud. La ética médica en sentido general trata de los problemas relacionados con valores que surgen de la relación entre médico y paciente.₍₅₎

Estos principios éticos se han hecho más profundos y se han extendidos a toda una gama de valores que van más allá de la relación entre médico y paciente y que abarcan la relación entre el médico y la comunidad (entorno del paciente) y la relación reciproca médico- enfermo- familiares- comunidad; constituyendo estas relaciones una parte integrante principal de los problemas complicados de la ética médica.

En la práctica los principios éticos (beneficencia, no-maleficencia, autonomía, decir la verdad al paciente y justicia) pueden resumirse en tres: beneficencia, autonomía y justicia.

Según la beneficencia, que incluye los dos primeros, las ventajas derivadas de la aplicación de una técnica o procedimientos deben ser superiores a sus riesgos, ya que así no habrá conflictos en términos éticos; es decir, va dirigida al deber de contribuir al bienestar del paciente y se basa en prevenir o contrarrestar el mal o daño y en hacer o fomentar el bien.

El principio de autonomía (abarca ésta y el decir la verdad al paciente) indica que hay que respetar la decisión del paciente en cuanto a cantidad y tipo de tratamiento aplicado; o sea, es la capacidad de autogobierno que permite al paciente, en pleno uso de sus facultades, tener el derecho legal y moral de tomar sus propias decisiones y éstas tienen prioridad sobre las del médico y la familia.

El tercer principio es el de justicia, según el cual una actuación no puede considerarse ética si no resulta equitativa, es decir, si no está disponible para todos aquellos que lo necesiten.

Cada uno de ellos tiene una significación moral específica. El enfermo actúa guiado por el principio moral de autonomía; el médico, por el de beneficencia, y la sociedad por el de justicia._(6,7)

Ello demuestra que en la relación médico-paciente siempre se haya presente estas tres dimensiones y que es bueno que así sea.

Cabe destacar que en los últimos años la autonomía ha desplazado a la beneficencia como primer principio de la ética médica, cambiando el centro de la toma de decisiones del médico al paciente y reorientando la relación del médico con éste hacia un acto más abierto y franco, en el que se respeta más la dignidad del paciente como persona; ello es una respuesta a la confluencia de fuerzas sociopolíticas, legales y morales, que han influido profundamente en la ética médica.

En su labor diaria el médico se debate en el problema ético del cumplimiento de las normas sociales y de las necesidades individuales. Mi deber como médico (deber social) es tratar al enfermo para devolverlo a la sociedad (necesidad individual). En esa lucha diaria media la comunicación como eslabón fundamental en la relación médico paciente.

Lo complejo de esta relación, radica a veces en la forma y las vías de comunicación con el enfermo y los familiares.

En la medida en que los familiares y enfermo tengan una mayor comprensión del problema, así serán las relaciones del complejo médico- enfermo- familiares. De esta interrelación depende en muchos casos la evolución de la enfermedad en un paciente y de la comprensión familiar, su más pronta recuperación. Una armonía comunicación con los familiares de la paciente ayudarán mucho en el desenvolvimiento de la labor médica.

Sin embargo a pesar de la obligación de hacer cumplir los principios de la ética medica , el médico sabe que ese objetivo en la práctica diaria pudiera ser difícil. Con el acelerado desarrollo científico técnico de nuestros días en las ramas de la salud, y el empleo de recursos de alta tecnología, invadiendo todos los campos del saber humano, sin tomar en consideración los posibles costos físicos, morales y espirituales que ello trae aparejado; se pueden violar los principios elementales del quehacer del profesional de la salud a la hora de tratar un enfermo.

Muchas veces en el afán de tratar adecuadamente un paciente enfermo, nos olvidamos de las consecuencias ético morales que pudiera representar para el mismo, cualquier método diagnostico-terapéutico, sobretodo si estos infieren medios invasivos, dolorosos y que pudieran alterar la integridad física-psicológica normal del ser humano.

Estos no están exentos de causar molestias y temores al enfermo, y en algunos casos no se puede descartar el peligro de una complicación de menor o mayor gravedad.

Es imprescindible ser muy cuidadoso en la práctica de cualquier proceder técnico, y ofrecer una información detallada al enfermo y los familiares que están en relación directa con el grado de molestias posibles y la posibilidad real de iatrogénia.

Ejemplo indiscutible de cómo se afecta un paciente después de un tratamiento lo constituyen las ostomias, las cuales tienen gran repercusión sobre los pacientes y sus familiares por los inconvenientes económicos, sociales, laborales y los efectos psicológicos que producen; constituyendo este aspecto la motivación para la realización de este trabajo.

DESARROLLO

Dentro de la variedad de procedimientos diagnósticos y terapéuticos que en la práctica medica se utilizan, y dentro de esta, en cirugía; las ostomias son procederes estándar que se realizan de gran repercusión por los inconvenientes económicos, laborales, sociales, además de los efectos psicológicos que provocan.

Las ostomias se definen como la comunicación con el exterior de la luz de un órgano, citando como ejemplos las gastrostomias, yeyunostomias, ileostomias y las colostomias, entre otras. Pueden ser realizadas de urgencias o electivas en pacientes traumatizados, en enfermedades neoplásicas e inflamatorias, en pacientes que requieran descompresión o derivación del transito intestinal o aquellos que requieran alimentación enteral como las yeyunostomias. Pueden tener carácter temporal o permanente de acuerdo a la indicación de las mismas.

El paciente ostomizado va necesitar de atención integral y especializada, relacionada tanto con los cuidados médicos e higiénico-dietéticas que requieren las ostomias, así como medidas que cubran las consecuencias biopsicosociales negativas que adornan a estos pacientes para tratar los sentimientos de angustia y devastación que los circundan, tanto por las causas que motivaron la intervención, así como debido a los cambios previstos en la imagen corporal, integridad física y estilo de vida.

Actualmente, en instituciones de salud existen equipos multidisciplinarios para la atención integral de estos enfermos.

Para darle respuesta a los cuidados que requieren así como para el apoyo psicológico de los mismos, es necesario que todos los miembros del personal asistencial, y la familia estén en capacidad de ayudar y dar apoyo al paciente. Esto solamente es posible con un sistema de salud integral, donde se vinculen estrechamente y exista reciprocidad de participación de los diferentes niveles de atención medica.

En Cuba, con el plan de especialización de medicina general integral , donde se forman especialistas de nuevo orden, avalados no solo del conocimiento puramente medico sino capaces de ver al enfermo como un ente social y elemento inseparable de la sociedad de la cual forman parte; la atención primaria se logra por parte del complejo médico y enfermera de la familia , los cuales son aptos para manejar la información complementaria y el apoyo necesario al paciente y familiares en el manejo armónico de esta nueva problemática.₍₈₎

Los cuidados que requieren una ostomia incluyen la adecuada atención de la piel circundante, la aplicación correcta y manejo de las bolsas colectoras, irrigación de la ostomia y la aplicación de dispositivos de contención. El paciente ostomizado no necesita de una dieta especial, pero esta debe ser individualizada para evitar las diarreas y el estreñimiento.

Sin olvidar los cuidados de la ostomia per se , es vital e imperativo la atención y manejo de las consecuencias devastadoras en las esferas económicas , sociales y psicológicas que caracterizan a estos pacientes.

ASPECTOS SOCIOECONÓMICOS

El manejo del paciente ostomizado va a depender del sistema social imperante. En sociedades capitalistas y países del tercer mundo con tecnologías atrasadas, los tratamientos son muy selectivos y se destinan solo a la clase social con posibilidades económicas, esto hace que los pacientes acudan en etapas avanzadas de la enfermedad, donde la única alternativa es la ostomia.

Por citar un ejemplo, en España el costo social viene determinado por el tiempo medio que el paciente permanece inactivo entre la intervención quirúrgica y la recuperación total con una media de 3 meses por persona. El total asciende a unos 18 millones de dólares atendidos por la seguridad social, a la que se deben añadir gastos particulares como consecuencia directa de la intervención, ejemplo: dieta especial, materiales, bolsas, pomadas, algodón, gasas, entre otros, que durante años representa un gasto fijo importante.

Sufrir la pérdida de control del esfínter además de otros inconvenientes, puede alterar su desarrollo social, al incrementar en la mayoría no pudiente , el empobrecimiento y la quiebra de su ya precaria estructura económica._{(9,10,11,12,13,14)}

En nuestro país, el costo de las ostomias es casi totalmente subsidiado por el estado, ya que la atención hospitalaria es totalmente gratuita; que incluyen los recursos empleados (anestésicos, suturas, bolsas, sondas, entre otros). Los pacientes con ostomia se comportan de modo similar a los de países desarrollados, generalmente se encuentran en pleno desarrollo de su profesión, ya sean aquellos que sufren lesiones traumáticas, o en los casos de cáncer. El estado cubano ha tomado medidas con vistas a garantizar los recursos mínimos de forma centralizada y equitativa.

ASPECTOS PSICOLÓGICOS

En las décadas pasadas al paciente que se le realizaba una ostomia era abandonado a su propio albedrío, rechazado y segregado por la sociedad reinante. En algunos países africanos, debido a su bajo nivel cultural y creencias religiosas no aceptan este proceder quirúrgico; llegando en ocasiones al suicidio, como única alternativa, al despertar de la anestesia y verse con tal mal._{(15,16,17,18,19,20)}

Desde el mismo momento que se hace el diagnostico y ante la cirugía inminente, el paciente comienza a sentir gran angustia , por lo que todos los miembros del personal asistencial y la familia deben estar en capacidad de ayudar y dar apoyo al paciente.

El hecho de una ostomia es un impacto devastador y demoledor de la autoestima. Despertar de la anestesia con un segmento del intestino exteriorizado a través de la pared abdominal por donde escapan las sensaciones de ventosidades y materia fecal de forma caprichosa y a veces inadvertida; la inadaptación y depresión resultan comunes, impactando sobre su capacidad de establecer relaciones personales, experimentar y expresar su sexualidad y pasar por el proceso de rehabilitación. La cirugía con ostomia es percibida por la mayoría de los pacientes como una amenaza para su vida sexual satisfactoria._{(21,22,23,24)}

Los cambios en la integridad de la imagen corporal y estilo de vida conllevan a un agobio emocional severo. Es entendible que el paciente piense que todo el mundo conoce de su desgracia y lo considere como una mutilación y por lo tanto, que experimenten serias etapas críticas como el shock psicológico , desconfianza, rechazo, negación, ira y rehabilitación.

La cirugía de los estomas como tratamiento de enfermedades, sin duda alguna tiene una influencia negativa en la calidad de vida de estos pacientes, reportándose un elevado estrés psicológico, dado por el daño físico y desfiguramiento estético, la perdida de funciones corporales y los consiguientes cambios en la higiene personal dado por el mal olor y ruidos comprometedores del movimiento intestinal debido a gases y expulsión de materia fecal, preocupación seria por el ambiente social circundante, con el deterioro de la relaciones sociales y el aislamiento, que incluso reportan rechazo por parte de la familia; considerando en algunas ocasiones hasta la opción del suicidio.

Con el objetivo de ayudar a resolver estos conflictos psicosociales; y aceptar y vivir con la imagen corporal alterada y sus consecuencias ya descritas, se imponen una serie de medidas que van desde el tratamiento integral del paciente ostomizado por grupos multidisciplinarios hasta el análisis de las individualidades y características de cada paciente en particular. Es imperativo que este acercamiento se inicie desde el mismo momento que se realiza el diagnostico por primera vez y continuar durante todo el proceso de la enfermedad en los casos que así lo requieran._(25,26)

A pesar de los avances de la medicina moderna; y el surgimiento y desarrollo de nuevas especialidades que permiten un enfoque integral de cualquier paciente enfermo, parece existir el consenso de que aun en nuestros días , el impacto del estoma en la vida de pacientes es pobremente discutido y subvalorado, tanto como se le resta valor a la contribución de las diferentes variables de tratamiento de la estomaterapia en la mejoría de la calidad de vida de estos casos.

Ha sido demostrado que los pacientes reciben insuficiente información relacionada con los estomas previo a la cirugía, lo cual contribuye a los temores postoperatorios y dificultades en la adaptación.

La información adecuada y el consentimiento informado de pacientes ostomizados por parte del personal especializado y cirujanos , parece ser aun deficiente , sugiriendo que los estándares de calidad de vida requieren una continua revisión y evaluación._(27,28)

Algunos análisis sugieren que equipos de estomaterapia o enfermeras especializadas en estos aspectos deben asumir el rol de educadores en todo el proceso preoperatorio para facilitar la mejora de la calidad de vida del paciente ostomizado.

Todavía existen hechos que resaltan la tarea de salvar únicamente la vida por el cirujano actuante , y menosprecian lo importante de los valores éticos morales que son invadidos y afectados en estos enfermos, produciendo un marcado deterioro de su estado psicológico y la alteración de su integridad física.

Pensamos que reflexionar y enfatizar en estos aspectos nos brindaría un enfoque integral, pleno y holista de cómo manejar este tipo de pacientes; a los cuales muchas veces no se le presta la atención que merecen y estos aspectos son ignorados ocasionalmente por el profesional de salud, que prescinde por desconocimiento del éxito de la rehabilitación; siendo uno de sus pilares fundamentales la educación.

La educación es la clave del éxito, un paciente informado se convierte en un aliado. Como resultado de esto parecerían existir pocos problemas en este consorcio para la ayuda. Sin embargo, el cirujano debe seleccionar al paciente apropiado y emplazar la ostomia en el sitio correcto, prestando atención a detalles de la técnica para alcanzar buenos resultados a largo plazo. Asimismo debe conocer todos los pasos y los problemas de la rehabilitación.₍₂₉₎

La valoración preoperatorio adecuada y un consentimiento informado apropiado con un seguimiento a largo plazo por el equipo de manejo de estomas, sin duda alguna contribuirán al mejoramiento de la calidad de vida.

Un grupo profesional, los terapeutas para ostomias, desempeñan en la actualidad una función invalorable asesorando a este tipo de pacientes, no solamente en la utilización de novedosos y revolucionarios dispositivos que son más planos, livianos, inodoros y adhesivos; sino en el enfoque integral psicosocial atendiendo a las necesidades de estos pacientes, transitando por la mejora de la autoestima, imagen corporal, esfera sexual y relaciones sociales._(30,31)

Es importante identificar las necesidades psicosociales específicas e individualizar el plan asistencial. Hay que salvaguardar la intimidad del paciente, al limitar las visitas de común acuerdo con él, es importante conservar siempre esta intimidad cuando se le atienda, conviene también eliminar los apósitos contaminados y sacarlos de la habitación para evitar olores desagradables, a veces se requieren desodorantes ambientales si los apósitos huelen mal.

Para adaptarse al cambio el paciente experimentará primero un período de shock o escepticismo. Durante ese período, la toma de decisiones y la resolución de problemas resultan difíciles y de ser posible, no debieran intentarse. Un abordaje positivo dentro de un clima de apoyo comienza con información, instrucción clara y simple que a menudo requiere ser repetida y reforzada.

Grupos especializados de atención a pacientes ostomizados pueden proveer educación especializada en el manejo de la enfermedad, asistir con la identificación de mecanismos inefectivos de cooperación y promover efectivas habilidades de colaboración y técnicas antiestrés.₍₃₂₎

1. Describir los posibles factores relacionados con la inadaptabilidad social del paciente ostomizado.
2. Enumerar posibles alternativas de solución a minimizar las consecuencias deletéreas de las ostomias.

1. El manejo del paciente ostomizado depende del sistema social imperante.
2. En países capitalistas y del tercer mundo , la ostomias constituyen un elemento importante de empobrecimiento y deterioro económico.
3. Las ostomias constituyen causa seria de afectación en detrimento de la calidad de vida de estos pacientes.
4. Elevado estrés psicológico, dado por el daño corporal y alteración de su integridad física, la pérdida de funciones corporales y los consiguientes cambios en la higiene personal afectan la autoestima del paciente ostomizado.
5. La cirugía de ostomia están relacionadas con el deterioro de las relaciones sociales y el aislamiento de los pacientes.
6. En los pacientes ostomizados hay afectación de la esfera sexual.
7. No existe una adecuada información y educación de aquellos pacientes candidatos a cirugía de ostomias , así como insuficiente preparación de familiares; afectando así la adecuada cooperación de los mismos en el manejo medico.
8. La educación de estos pacientes , desde el periodo del preoperatorio , y a lo largo de su seguimiento, constituye el pilar del manejo en todo paciente con ostomia.
9. La implementación de grupos especializados de manejo de pacientes ostomizados pudiera permitir una atención integral a estos pacientes.
10. Los estándares de calidad de vida en el paciente ostomizado debe ser continuamente revisado.